跨省異地就醫直接結算邁入新階段 持續提升異地就醫結算高效便捷度

為深化基本醫療保險跨省異地就醫直接結算改革，持續提升異地就醫結算的高效便捷度，國家醫保局會同財政部日前印發了《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(以下簡稱通知)，明確到2025年底前，住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病的相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，基本實現醫保報銷線上線下都能跨省通辦。

異地就醫結算穩步推進

國家醫保局數據顯示，目前住院費用跨省直接結算已覆蓋全國所有省份、所有統籌地區、各類參保人員和主要外出人員。截至今年4月底，全國住院費用跨省直接結算已聯網定點醫療機構5.73萬家，基本覆蓋了所有一至三級定點醫院，累計直接結算1324.96萬人次。

在門診跨省結算方面，截至2022年4月底，全國96%以上的縣至少有一家定點醫療機構能夠跨省直接結算普通門診費用，已聯網定點醫療機構6.10萬家、定點零售藥店12.73萬家，累計直接結算1918.93萬人次。

同時，全國74個統籌地區啟動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。參保人通過線上線下多種渠道在參保地醫保經辦機構進行備案，到就醫地的定點醫療機構持社保卡就醫，即可在就醫地完成即時結算，無需返回參保地進行手工報銷。

目前，全國統一的醫保信息平臺已全面建成，有力助推了異地就醫結算工作。國家醫保局介紹稱，新系統住院結算平均響應時間約 0.8 秒，比舊系統性能平均提升3至5倍。參保人在國家醫保服務平臺App異地就醫備案欄目中可以查詢到各統籌地區定點醫藥機構開通住院、普通門診和門診慢特病跨省直接結算的情況，醫保經辦機構聯系方式以及各地系統停機公告等信息。

著力破解三大難題痛點

不容忽視的是，當前推進門診費用跨省直接結算工作仍存在諸多堵點和痛點。此次發布的通知進一步完善了異地就醫備案政策，明確了定點醫療機構直接結算服務范圍，同時規范了經辦機構跨區域協同流程。

國家醫療保障局醫療保障事業管理中心負責人隆學文表示，通知的發布統一了住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策。例如，通知明確跨省直接結算時原則上均執行“就醫地目錄、參保地政策”基金支付政策;基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍執行就醫地規定;起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍應執行參保地規定。

通知明確“先預付、后清算”的異地就醫資金管理要求。即每年1月底前，國家級經辦機構原則上根據上年第四季度醫保結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金額度，并確認當年預付金調整額度。

“通知的出臺標志著跨省異地就醫直接結算邁入新階段，跨省異地就醫結算的政策更加統一，流程更加規范，服務更加便捷。在年底之前各省各地區將制定實施細則，確保在明年1月1日全面實施通知的有關要求。”隆學文表示。

強化監管確保政策落實

通知提出，到2025年底前，跨省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全，全國統一的醫保信息平臺支撐作用持續強化，國家異地就醫結算能力顯著提升。

國家醫保局表示，實現上述目標的衡量標準主要有三個重要指標，一是全國住院跨省直接結算率達到70%以上;第二是門診跨省異地就醫結算的聯網定點醫藥機構翻一番，達到50萬家左右;第三是在實現高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省直接結算的基礎上，進一步擴大范圍，將群眾期盼的門診慢特病的治療費用逐步納入跨省直接結算范圍。

按照通知要求，各地醫保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接;結合本地實際，進一步明確和細化政策管理規定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優化管理服務;同步按要求調整信息系統，保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過渡。《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》將于2023年1月1日起正式實施。

為保證各項措施順利實施，通知明確提出強化跨省異地就醫資金管理，強化各級醫保部門和財政部門的職責，規范了跨省異地就醫資金年度預付額度調整和年度內緊急調整流程，明確了資金清算模式、實現路徑和時限要求。

同時，加強跨省異地就醫直接結算基金監管，健全跨省異地就醫直接結算基金監管機制，完善區域協作、聯合檢查等工作制度;落實就醫地和參保地監管責任，把跨省異地就醫直接結算作為日常監管、專項檢查、飛行檢查等重點內容。(袁芳)

延伸：

跨省異地就醫直接結算流程

●一是先備案。參保人員跨省異地就醫前，可通過國家醫保服務平臺App、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。

●二是選定點。參保人員完成異地就醫備案后，在備案地開通的所有跨省聯網定點醫療機構均可享受住院費用跨省直接結算服務;在門診就醫時，需先了解參保地異地就醫管理規定，如果參保地要求參保人員選擇一定數量或在指定級別的跨省聯網定點醫藥機構就醫購藥的，按照參保地規定執行。

●三是持碼卡就醫。參保人員在入院登記、出院結算和門診結算時均需出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯網定點醫藥機構對符合就醫地規定門(急)診、住院患者，提供合理、規范的診治及醫療費用的直接結算服務。